MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; boundary="----=_NextPart_01C938E9.81611B10" Данный документ является веб-страницей в одном файле, также называемой файлом веб-архива. Если вы видите это сообщение, значит, данный обозреватель или редактор не поддерживает файлы веб-архива. Загрузите обозреватель, поддерживающий веб-архивы, например Windows® Internet Explorer®. ------=_NextPart_01C938E9.81611B10 Content-Location: file:///C:/8289C635/file7253.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii"
ПОВ&=
#1067;ШЕНИЕ
ЭФФЕКТИВНОi=
7;ТИ
ЛЕЧЕНИЯ
МУЖСКОГО
БЕСПЛОДИЯ
В.А.
БОЖЕДОМОВ,
О.В.
ТЕОДОРОВИЧ
Ка=
092;едра
эндоскопичk=
7;ской
урологии
Российской
медицинскоl=
1;
академии
последиплоl=
4;ного
образованиn=
3;;
ЦКБ №1 ОАО РЖД,
Москва
В
России в
настоящее
время
смертность
превышает
рождаемостn=
0;.
Одной из при=
095;ин
этого
является
увеличение
числа беспл
=
86;дных
пар,
количество
которых
составляет
около 15%. В
половине
случаев при
=
95;иной
отсутствия
беременносm=
0;и
является па
=
90;ология
мужской реп
=
88;одуктивной
системы.
Поэтому
профилактиl=
2;а
и лечение
мужского бе
=
89;плодия
является
важной
медицинскоl=
1;
и социально
=
81;
проблемой,
имеющей гос
=
91;дарственно=
1077;
значение.
Однако
помощь
мужчинам из
бесплодных
пар, в
отличие от
женщин, орга=
085;изована
недостаточl=
5;о.
Это
обусловленl=
6;
несколькимl=
0;
факторами: 1)
фрагментарl=
5;а
подготовка
урологов по
данному
направлениn=
2;,
2)
отсутствуеm=
0;
специализиl=
8;ованная
андрологичk=
7;ская
служба, 3) не
разработанk=
2;
научно-мето
=
76;ическая
база помощи
данной кате
=
75;ории
мужчин.
Объ&=
#1077;ктивная
сложность в
том, что
бесплодие
представляk=
7;т
собой
многофактоl=
8;ный
синдром, вкл=
102;чающий
широкий
спектр
возможных
нарушений. К
бесплодию
приводит
патология н
=
72;
любом из
этапов
репродуктиk=
4;ного
процесса:
формированl=
0;и
мужского фе
=
85;отипа,
сперматогеl=
5;езе,
переходе
через прида
=
90;ок
яичка,
эякуляции
(семяизверж
=
77;нии),
проникновеl=
5;ии
через
цервикальнm=
1;ю
слизь,
капацитациl=
0;
и акросомал=
00;ной
реакции,
фертилизацl=
0;и
яйцеклетки;
от
особенностk=
7;й
«отцовских&raqu=
o;
антигенов
зависят даж
=
77;
такие
процессы, ка=
082;
имплантациl=
0;
зародыша в
матку,
эмбриональl=
5;ый
и фетальный
этапы
развития за
=
88;одыша.
Важ&=
#1085;ым
является
переход от
«симптомноk=
5;о»
подхода,
основанногl=
6;
на установл
=
77;нных
факторах
риска
(крипторхиз
=
84;,
варикоцеле,
инфекции и
др.), к
патогенетиm=
5;ески
обоснованнm=
9;м
критериям
причин
мужской
субфертильl=
5;ости.
В
отличие от
других
систем
организма,
функционирl=
6;вание
половой
системы не
является жи
=
79;ненно
необходимыl=
4;,
а обращено в
будущее.
Поэтому реп
=
88;одуктивная
функция
особенно
«ранима» и
зависит от
множества
экзо- и
эндогенных
воздействиl=
1;.
Нарушения
возможны ка
=
82;
непосредстk=
4;енно
в половой
системе, так
и
функционирl=
6;вании
других сист
=
77;м:
нервной (цен=
090;ральной
и
периферичеl=
9;кой),
эндокринноl=
1;,
кровеносноl=
1;,
иммунной.
Поэтому
повышение
эффективноl=
9;ти
лечения
мужчин из
бесплодных
пар возможн
=
86;
только на
основе
междисциплl=
0;нарного
подхода с
привлечениk=
7;м
методов и
эмпирическl=
0;х
данных
смежных
дисциплин:
урологии, эн=
076;окринологи&=
#1080;,
эмбриологиl=
0;,
генетики, им=
084;унологии,
венерологиl=
0;,
молекулярнl=
6;й
и клеточной
биологии,
гинекологиl=
0;.
По
нашему
мнению
работа по
повышению
эффективноl=
9;ти
лечения
мужчин из бе=
089;плодных
пар должна
осуществляm=
0;ься
по следующи
=
84;
направлениn=
3;м:
·
определен
=
80;е
перечня
обязательнm=
9;х
и
вспомогатеl=
3;ьных
методов
клиническоl=
1;
и лаборатор
=
85;ой
диагностикl=
0;,
адекватно
характеризm=
1;ющих
состояние
мужской
репродуктиk=
4;ной
функции;
· уточне= 1085;ие критериев нормы и патологии п = 88;и оценке мужской фертильносm= 0;и;
· соверш= 1077;нствование классификаm= 4;ии мужского и сочетанногl= 6; бесплодия н = 72; основе новы = 93; данных об этиологии и патогенезе заболеваниn= 3;;
· строга= 1103; клиническаn= 3; оценка эффективноl= 9;ти и безопасносm= 0;и существующl= 0;х и разрабаты = 74;аемых методов лечения различных форм беспло = 76;ия, включая вспомогатеl= 3;ьные репродуктиk= 4;ные технологии, на основе требований = 80; критериев доказательl= 5;ой медицины;
· сравни= 1090;ельная экономичесl= 2;ая оценка испо = 83;ьзуемых методов лечения и разработка = 85;аучно-обосн&= #1086;ванных стандартов ведения муж = 95;ин из бесплодных пар.
МУЖСКОЕ
БЕСПЛОДИЕ
ПРИ
НОРМОЗООСПh=
5;РМИИ
В.А.
БОЖЕДОМОВ,
М.А.
НИКОЛАЕВА,
Е.Л. ГОЛУБЕВА,
И.В.
КОРОТКОВА,
Н.А. ЛИПАТОВА,
Т.А. ХИМИЧ, И.Ю.
ЗАМИЛАТСКАk=
1;,
Г.Е.
БОЖЕДОМОВА,
Л.З.
ФАЙЗУЛЛИН,
О.В. ТЕОДОРОВ=
1048;Ч,
Г.Т. СУХИХ
Научный
центр
акушерства,
гинекологиl=
0;
и перинатол
=
86;гии
РАМН; Кафедр=
072;
эндоскопичk=
7;ской
урологии Ро
=
89;сийской
медицинскоl=
1;
академии
последиплоl=
4;ного
образованиn=
3;;
ЦКБ №1 ОАО РЖД,
Москва
Ухудше= 085;ие мужской фертильносm= 0;и может быть вызвано не только снижением количествеl= 5;ных показателеl= 1; спермограмl= 4;ы (олиго-, астено- и/или тератозоосl= 7;ермия), но и результ= 072;том нарушения функции спе = 88;матозоидов.<= /p>
Цель
исследованl=
0;я
- показать
распростраl=
5;енность,
причины и
возможностl=
0;
терапии
нарушения ф
=
77;ртильности
при
нормозооспk=
7;рмии.
Материалы =
080;
методы: обслед=
;овано
1170 мужчин из
бесплодных
пар и 40 фертил=
ьных
мужчин в воз=
088;асте
от 18 до 65 лет;
оценку
эякулята
осуществляl=
3;и
по критерия
=
84;
ВОЗ (1999), в т.ч.
определяли
процент
сперматозоl=
0;дов,
покрытых
антиспермаl=
3;ьными
антителами
(АСАТ) (MAR-тес=
т)
и
акросомальl=
5;ую
реакцию (АР),
для чего исп=
086;льзовали
метод
двойного
флоуресценm=
0;ного
окрашиваниn=
3;
с помощью
ФИТЦ-меченн
=
86;го
лектина P.sativum <=
span
style=3D'font-size:12.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt'>и
ТРИТЦ-мечен
=
85;ого
лектина A.hypogaea (метод
проточной
цитофлуороl=
4;етрии). Мето
=
76;ом
люминол-зав
=
80;симой
хемолюминеl=
9;ценции
определяли
содержание
=
74;
сперме акти
=
74;ных
радикалов
кислорода (
Результат
=
99;
и обсуждени
=
77;.
i=
9; мужч
=
80;н
из
бесплодных
пар объем
эякулята со
=
89;тавлял
от 0,3 до 11,0 мл (3,7±1,6, по
сравнению с
фертильнымl=
0; P&=
gt;0,05),
концентрацl=
0;я
сперматозоl=
0;дов
– 0-462 млн/мл (64,4=
±63,9; P&=
lt;0,05),
подвижностn=
0;
категории А =
211;
0-85% (14,5±15,3; P&=
lt;0,001),
патологичеl=
9;ких
форм – 2-100% (42,8=
±18,6; P&=
lt;0,05).
Нормозооспk=
7;рмия
по ВОЗ (1999) имел=
072;
место у 193
пациентов (16,5%).
У 126 из них (65,3%)
были
диагностирl=
6;ваны
АСАТ (MAR%IgG>0), в
т.ч. у 61 (31,6%)
антитела
покрывали
более
половины
подвижных
сперматозоl=
0;дов
(иммунное
бесплодие). П=
1088;опорционал=
ьно
величине MAR%IgG =
увеличивалl=
6;сь
содержание
=
74;
сперме
цитотоксичl=
5;ых
ROS (R=3D+0,51; P<0,01). С
=
87;онтанная
АР происход
=
80;ла
у 3-57% сперматоk=
9;оидов
(19,5±11,6),
процент
сперматозоl=
0;дов
с
индуцироваl=
5;ной
ионофором А
=
56;
составлял 6-65% (35,2=
±14,6),
индекс
индуцируемl=
6;сти
– -34 - +54% (19,4±13,4). Пр&=
#1080;
этом п&=
#1088;еждевремен=
;ная
(по ES=
HRE,
1996) АР происхоk=
6;ила
у 48,5% мужчин,
нарушения
индуцируемl=
6;сти
– у 58,8%, в т.ч. при
отсутствии
АСАТ – в 39,4% и 45,4%,
соответствk=
7;нно.
Бактериальl=
5;ые
ИРТ были
обнаружены
=
74;
этой группе =
074;
27% случаев, в т.
=
95;.
Ch. trachomatis –
25,2% случаев, M. hominis – 12,8%.
Отсутствие
АСАТ, ИРТ и
нормальная
АР у мужчин
из бесплодн
=
99;х
пар с
нормозооспk=
7;рмией
имели место
только в 28,8% сл
=
91;чаев.
=
Специфичесl=
2;ое
лечение ИРТ
(антибиотик
=
80;,
иммуномодуl=
3;яторы),
иммунного
бесплодия
(кортикосте
=
88;оиды,
системная
энзимотераl=
7;ия,
трансплантk=
2;ция
фетальных
тканей), нару=
1096;ений
АР
(инозин-гипо=
082;сантин-рибо=
зид,
комплекс ка
=
88;нитинов)
и гиперпрод
=
91;кции
ROS=
(антиоксида=
085;ты)
позволило
достичь
зачатия в 11-26% случ=
;аев.
Вывl=
6;ды: у мужчин
из
бесплодных
пар
нормозооспk=
7;рмия
более чем в 70%
случаев
сопровождаk=
7;тся
нарушениямl=
0;
функции
сперматозоl=
0;дов
в результат
=
77;
аутоиммуннm=
9;х
реакций,
преждевремk=
7;нной
АР, нарушени=
081;
индукции АР =
080;
субклиничеl=
9;ких
ИРТ. Специфи=
095;еская
терапия
позволяет
добиться
восстановлk=
7;ния
фертильносm=
0;и
мужчин в 11-26% сл=
091;чаев.
ИММ&=
#1059;НОЛОГИЧЕСК=
;ИЕ
ПРИЧИНЫ
НАРУШЕНИЯ
РЕПРОДУКТИh=
2;НОЙ
ФУНКЦИИ
=
042;.А.БОЖЕДОМОВ=
;,
И.И.ГУЗОВ.
М.А.НИКОЛАЕВ=
040;,
Т.А.ОХТЫРСКА=
071;,
О.В.ТЕОДОРОВ=
048;Ч
Центр
иммунологиl=
0;
и
репродукциl=
0;;
Научный цен
=
90;р
акушерства,
гинекологиl=
0;
и перинатол
=
86;гии
РАМН; ЦКБ №1
ОАО РЖД, Моск=
1074;а
Иммунн= 099;е процессы могут нарушать нормальную репродуктиk= 4;ную функцию.
Мы разделяем такие нарушения н = 72; несколько классов:
§
генетичес
=
82;и
обусловленl=
5;ые
полигландуl=
3;ярные
эндокринопk=
2;тии
(ПГЭ), сопрово&=
#1078;дающиеся
гипогонадиk=
9;мом;
§
приобрете
=
85;ные
гипериммунl=
5;ые
состояния, к=
086;гда
у здоровых в
остальном м
=
91;жчин
и женщин
могут быть
обнаружены
антитела
против
сперматозоl=
0;дов,
гормонов,
фосфолипидl=
6;в
мембран и
других
макромолекm=
1;л,
что приводи
=
90;
к нарушения
=
84;
оплодотворk=
7;ния
и развития
зародыша;
§
недостато
=
95;ная
локальная
иммуносупрk=
7;ссия
при
имплантациl=
0;
и
беременносm=
0;и
(переключен
=
80;е
с Th1 на Th2-отв=
;ет,
повышение
активности
больших
гранулярныm=
3;
лимфоцитов
матки и
продукции
лейкемия ин
=
75;ибирующего
фактора и др.),
что приводи
=
90;
к отторжени=
02;
зародыша;
§
отсутстви
=
77;
иммунологиm=
5;еского
распознаваl=
5;ия
матерью
зародыша пр
=
80;
совпадении HLA-антигенов
у отца и
матери, что т=
1072;к
же приводит =
082;
привычным
выкидышам.
ПГЭ - заболеваниn= 3;, при которых две или боль= 096;е эндокринныm= 3; желез являются ги = 87;ер- или гипофун = 82;циональным= 1080; в результат = 77; аутоиммуннl= 6;го процесса. Аутоиммуннm= 9;й полигландуl= 3;ярный синдром (АПГС) типа I является преимущестk= 4;енно педиатричеl= 9;ким заболеваниk= 7;м, характеризm= 1;ется в первую очередь нед = 86;статочност= 1100;ю надпочечниl= 2;ов и паращитов = 80;дных желез, гипогонадиk= 9;м наблюдаетсn= 3; примерно в половине случаев. АПГ= 057; типа II впервые проявляетсn= 3; в возрасте 20-30 лет, в клиник= 1077; преобладаюm= 0; недостаточl= 5;ость надпочечниl= 2;ов (100%), аутоиммуннl= 6;е нарушение функции щитовидноl= 1; железы в вид= 077; болезни Грейвса и атрофическl= 6;го тиреоидита (70%) и инсулинзавl= 0;симый сахарный диабет 1 типа (50%); недостатоm= 5;ность половых желез имеют до 50% больных, причем женщ = 80;ны чаще.
Иммунн= 086;е бесплодие у мужчин характеризm= 1;ется развитием антиспермаl= 3;ьного иммунитета = 89; появлением антиспермаl= 3;ьных антител (АСАТ). По нашим данны = 84; это наблюда = 77;тся после действия различных п = 86;вреждающих факторов: травм и перекрута я = 80;чек (абсолютный риск около 70%), крипторхизl= 4;а (50%), непроходиl= 4;ости семявыносяm= 7;его тракта (50%), инфекций (30%) и др. Наследствеl= 5;ные особенностl= 0; имеют сущес = 90;венное значение и в этом случае: наличие вар = 80;коцеле, например, в несколько раз повышае = 90; риск появле = 85;ия АСАТ и орхит= 072; после субкл = 80;нической травмы мошонки, а ин= 1092;екции репродуктиk= 4;ного тракта приводят к появлению АСАТ у мужчин, у которых в присутствиl= 0; инфекций су = 97;ественно повышена пр = 86;дукция лейкоцитамl= 0; интерферонl= 6;в.
Около 20%
из
обследованl=
5;ых
нами мужчин (n=3D3660),
имеют
значительнm=
9;е
количества
АСАТ, в прису=
1090;ствии
которых
снижается
подвижностn=
0; сперматозо=
1080;дов,
происходит
их
агглютинацl=
0;я,
оказываетсn=
3;
практическl=
0;
невозможныl=
4;
прохождениk=
7;
через церви
=
82;альный
канал в
матку,
нарушается
акросомальl=
5;ая
реакция, без
чего
невозможно
=
86;плодотворе=
1085;ие
яйцеклетки
даже «в проб=
080;рке».
Мы считаем, что существуют три основны = 93; механизма развития иммунного бесплодия у мужчин: 1) повреждениk= 7; после травм = 99; целостностl= 0; гемато-тест = 80;кулярного барьера, контакт содержащих новые постм = 77;йотические антигены сперматогеl= 5;ных клеток с лим= 092;оцитами и развитие антиспермаl= 3;ьного иммунитета; 2) активация фагоцитоза сперматозоl= 0;дов АПК и Th2-звена в случае непроходиl= 4;ости семявыносяm= 7;его тракта и 3) перекрестнm= 9;е реакции между сперм = 72;тозоидами и микроорганl= 0;змали, способными = 82; ним прикреп = 83;яться.
У женщин АСАТ встречаютсn= 3; чаще, чем у мужчин (до 40%). Они могут быть обнару = 78;ены в крови, овар= 1080;альном фоликуле, вагинальноl= 4; и цервикаль = 85;ом секретах, и быть причин = 86;й женского бесплодия из-за снижения вы = 78;иваемости сперматозоl= 0;дов в женском ре= 087;родуктивно&= #1084; тракте, а так же препятствоk= 4;ать оплодотворk= 7;нию, нарушая рас = 87;ознавание и слияние сперматозоl= 0;да и ооцита. Данные о влиянии жен = 89;ких АСАТ на раннее развитие эмбриона, им= 087;лантацию и течение беременносm= 0;и противоречl= 0;вы, что требует дальнейших исследованl= 0;й в данном направлениl= 0;.
Антифо=
089;фолипидный<=
/span>
синдром (АФС)
можно
считать
общепризнаl=
5;ной
причиной
привычного выкидыш=
072;:
АФС обнар&=
#1091;ж=
ивают у
трети женщи
=
85;
с привычным
выкидышем.
Высокие
концентрацl=
0;и
антител к
различным
фосфолипидk=
2;м
мембран
ассоциируюm=
0;ся
с
плацентарнl=
6;й
недостаточl=
5;остью,
тромбозами
кровеносныm=
3;
сосудов,
инфарктами
=
74;
плаценте, чт=
086;
приводит к
потере
беременносm=
0;и
(в
основном
после 10 нед),
причем част=
ота
АФС
повышается
на 15% с каждым
следующим
выкидышем.
Таким образ
=
86;м,
АФС являетс=
03;
не только
причиной, но
и
осложнениеl=
4;
привычного невынаш=
080;вания
беременносm=
0;и.
Предметом
обсуждения
являются
аутоантитеl=
3;а
к гормонам.
Наиболее
изученным
является
гормон ХГЧ:
показано, чт=
086;
у женщин с
высоким
уровнем
антител к ХГ=
063;
отмечается
раннее (3-8 нед
беременносm=
0;и)
развитие хр
=
86;нической
формы ДВС,
что
по-видимому,
является
одной из осн=
086;вных
причин
внутриутроk=
3;ной
гибели эмбр
=
80;она
и плода.
Аутоан=
090;итела
к ДНК, по
нашему
мнению, так
же могут
вызывать
воспалителn=
0;ные
изменения в
плаценте и
запускать
реакцию
отторжения
плода:
повышенные
=
90;итры
антител
против ДНК м=
099;
обнаружили
=
91;
22% женщин с
привычным невынаш=
080;ванием
беременносm=
0;и
и у 50% женщин с
бесплодием.
Обнаружениk=
7;
повышенногl=
6;
титра ан=
;ти-ДНК-антит=
1077;л
требует
проведения
полного скрининга
по другим аутоант=
080;телам,
поскольку
это может
быть связан
=
86;
с наличием
других
сопутствуюm=
7;их
аутоимм=
унных
заболеваниl=
1;.
Наоборот,
значение
повышения
содержания
=
72;нтител
против
трофобластk=
2;
и эндометри=
03;
в нарушении
репродуктиk=
4;ной
функции нам
кажется
маловероятl=
5;ым.
Предметом
дальнейших
исследованl=
0;й
должно явля
=
90;ься
и уточнение
роли многоч
=
80;сленного
семейства
интегринов
(альфа-3, -6, вета-1,=
-3,
- 4 и др.) и лейке=
084;ия-ингибиру=
ющего
фактора. Зна=
095;ение
повышения
содержания
=
74;
матки
больших гра
=
85;улярных
лимфоцитов
со специфич
=
77;ским
фенотипом (
П=
086;следние
годы
появились
данные, что
причиной
патологии
беременносm=
0;и
может явить
=
89;я
и отсутстви
=
77;
иммунологиm=
5;еского
распознаваl=
5;ия
матерью
плода. Наши исследо&=
#1074;ания
HLA
антигенов
матери и
плода при невынаш=
080;вании
беременносm=
0;и
показали, чт=
086;
совпадающиk=
7;
с матерью по НL=
А
антигенам II класса
плоды
отторгаютсn=
3;
чаще всего.
В
целом, в
последние
годы
накоплено
много новых
эмпирическl=
0;х
данных об им=
084;унологичес&=
#1082;их
механизмах
нарушения ф
=
77;ртильности,
что
позволяет с
оптимизмом
=
86;ценивать
возможностl=
0;
лечения
данной
категории
больных.